医保
我国基本医疗保险分为两大类：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险
| 职工基本医疗保险 | 城乡居民基本医疗保险 | |
|---|---|---|
| 参保对象 | 在职职工、灵活就业人员、退休人员 | 农村居民、城镇非从业居民（含学生、儿童、老年人等） |
| 费用构成 | 单位按工资基数的8%~10%缴纳，个人2% | 个人按年缴费，政府补贴 |
| 待遇特点 | 缴满20-30年后享终身医保；报销比例比居民医保高 | 无终生待遇 |
医保目录
| 类别 | 报销规则 | 示例 |
|---|---|---|
| 甲类药 | 全额纳入报销（100%） | 青霉素、阿司匹林等基础药物 |
| 乙类药 | 自付10%-30% 后按比例报销 | 部分抗癌药、进口器械 |
| 丙类药 | 完全自费 | 保健品、美容类药品 |
| 诊疗项目 | 检查费、手术费按比例报销，PET-CT等高端项目部分自费 | |
| 服务设施 | 普通病房床位费可报，VIP病房费用自付 |
报销门槛&比例
- 起付线：
- 门诊：年度累计超过300-800元（地区差异），佛山无起付线
- 住院：单次800-1500元（三甲医院较高）
- 封顶线：
- 职工医保
- 住院年度限额： 30-50万元（地区差异）
- 门诊年度限额（以佛山2025年为例）：2723元（在职）、2996元（退休）
- 居民医保
- 住院年度限额： 20-30万元（地区差异）
- 门诊年度限额（以佛山2025年为例）：2179元
- 职工医保
- 报销比例：
- 职工医保
- 门诊：50%（三级医院）、70%（二级医院）、90%（一级以下医院）
- 住院：70%~90%（分段）
- 居民医保
- 门诊：40%（三级医院）、70%（二级医院）、90%（一级以下医院）
- 住院：70%
- 职工医保
报销案例
以下案例由DeepSeek生成，仅供参考。
【案例1】：三级医院、在职职工医保、住院报销
患者信息：在职职工，住院总费用 5万元，含以下费用构成：
| 费用分类 | 金额（元） | 报销规则说明 |
|---|---|---|
| 甲类药品 | 20,000 | 100%纳入报销基数 |
| 乙类药品 | 15,000 | 先行自付 10%（1,500元），剩余13,500元纳入报销基数 |
| 丙类药品 | 5,000 | 完全自费 |
| 诊疗项目 | 8,000 | 其中6,000元纳入报销基数（含检查费、手术费），2,000元为自费PET-CT检查 |
| 床位费 | 2,000 | 普通病房费用1,500元可报销，VIP病房自费500元 |
| 起付线 | 1,000 | 三级医院住院起付线 |
一、报销基数计算
- 可报销部分：
- 甲类药：20,000元
- 乙类药剩余：15,000 × (1 - 10%) = 13,500元
- 诊疗项目可报部分：6,000元
- 床位费可报部分：1,500元
- 总计基数：20,000 + 13,500 + 6,000 + 1,500 = 41,000元
- 扣除起付线后基数： 41,000 - 1,000 = 40,000元
二、分段报销计算（三级医院规则）
| 费用区间 | 金额（元） | 报销比例 | 报销金额 |
|---|---|---|---|
| 起付线~5,000元 | 5,000 | 80% | 5,000 × 80% = 4,000 |
| 5,000元~1万元 | 5,000 | 85% | 5,000 × 85% = 4,250 |
| 1万元以上部分 | 30,000 | 90% | 30,000 × 90% = 27,000 |
总报销金额:35,250元
三、自费明细
| 类别 | 金额（元） |
|---|---|
| 起付线 | 1,000 |
| 乙类药自付 | 1,500 |
| 丙类药 | 5,000 |
| 自费诊疗项目 | 2,000 |
| VIP病房自费部分 | 500 |
| 报销基数外自费 | 4,750 |
| 总计自费 | 14,750元 |
最终结算结果
总费用：50,000元 医保统筹支付：35,250元（含分段报销） 个人自费：14,750元（含起付线、自付比例及完全自费项目）
【案例2】：三级医院、居民医保、门诊报销
患者信息：城乡居民参保人员，年度内首次门诊就医，总费用 1,500元，费用构成如下：
| 分类 | 金额（元） | 规则说明 |
|---|---|---|
| 甲类药品 | 400 | 100%纳入报销基数 |
| 乙类药品 | 300 | 先行自付10%（30元），剩余270元纳入基数 |
| 丙类药品 | 200 | 完全自费 |
| 诊疗项目 | 600 | 其中400元为可报销部分，200元为自费检查 |
一、医保报销计算
可报销基数：
- 甲类药：400元
- 乙类药剩余：300 × (1 - 10%) = 270元
- 诊疗可报部分：400元
总计基数：400 + 270 + 400 = 1,070元
报销比例与限额：
- 三级医院门诊报销比例：25%
- 年度支付限额剩余：假设本次为年度首次门诊，剩余限额400元
- 实际报销金额：1,070 × 25% = 267.5元（未超年度限额）
二、自费明细
| 类别 | 金额（元） |
|---|---|
| 乙类药自付 | 30 |
| 丙类药 | 200 |
| 自费诊疗项目 | 200 |
| 报销后个人支付 | 1,070 × 75% = 802.5 |
| 总计自费 | 30 + 200 + 200 + 802.5 = 1,232.5元 |
最终结算结果
总费用：1,500元 医保统筹支付：267.5元6 个人承担：1,232.5元（含全部自费项目） 注：部分地区乙类药先行自付比例可能为 5%-30%，建议就诊前确认当地政策。
关键规则说明
报销基数：仅包含甲类药、乙类药扣除自付后的金额、可报销诊疗项目。 丙类药及自费诊疗：全额自担，不参与报销。 年度限额：城乡居民普通门诊年度累计报销额度通常为 200-400元（本例适用400元）
医院定点
医院又分为定点医院和非定点医院。
非定点医院不参与医保报销。
定点医院主要分为社区医院（一级）和市级医院（三级）。
异地住院也可以通过异地备案进行医保报销，不过报销比例会有所下降（10%）。